Yo, , doy mi permiso a Yhoselene Febres para que actúe como Agente o corredor de seguros de salud para mí y para todo mi hogar, si corresponde, a los fines de la inscripción en un Plan de Salud Calificado ofrecido en el Mercado de Seguros Médicos administrado por el gobierno federal.
Al consentir este acuerdo, autorizo al Agente mencionado a ver y utilizar la información confidencial proporcionada por mí por escrito, electrónicamente o por teléfono, solo para uno o más de los siguientes fines:
● Buscar una solicitud existente en el Mercado.
● Cancelar cualquier póliza adicional que se encuentre activa en el Mercado.
● Completar una solicitud de elegibilidad e inscripción en un Plan de Salud Calificado del Mercado u otros programas gubernamentales de asequibilidad de seguros, como Medicaid y CHIP o créditos fiscales por adelantado para ayudar a pagar la prima del Mercado.
● Proporcionar mantenimiento continuo de la cuenta y asistencia para la inscripción, según sea necesario.
● Responder a las preguntas del Mercado con respecto a mi solicitud.
Entiendo que el Agente no utilizará ni compartirá mi información de identificación personal para fines distintos de los enumerados anteriormente.
El Agente se asegurará de que mi información personal se mantenga privada y segura al recopilar, almacenar y utilizar mis datos personales para los fines indicados anteriormente.
● Confirmo que la información que proporciono para la entrada en mi elegibilidad del Mercado y la solicitud de inscripción es verdadera según mi entender.
● Confirmo que he revisado mi solicitud cumplimentada y que toda la información es exacta. Entiendo que no tengo que compartir información personal adicional sobre mí o mi salud con mi Agente más allá de lo requerido en la solicitud para fines de elegibilidad e inscripción.
Entiendo que mi consentimiento permanece en vigor hasta que lo revoque, y puedo revocar o modificar mi consentimiento en cualquier momento contactando a mi Agente o revocándolo a través de mi panel de HealthSherpa.
Agente redactor principal:
● Nombre del Agente redactor principal:
● Número de Productor Nacional del Agente (NPN):
● Número de teléfono:
● Correo electrónico:
Referido por (sí aplica):
● Nombre de la persona que te refirió: Yhoselene Febres
● Número de Productor Nacional del Agente (NPN): 20695954
● Número de teléfono: (786) 6898126
● Correo electrónico: Yhosefebres.insurance@gmail.com
Solicitante principal:
● Nombre completo:
● Representante autorizado (sí aplica):
● Número de teléfono:
● Correo electrónico:
● Fecha de nacimiento:
● Ingreso anual estimado:
● Número de personas aplicando a la cobertura médica:
● Nombre del plan:
● Compañía:
● Motivos por cambio (sí aplica):
